Ambulancia všeobecného lekára

STAŇTE SA NOVÝM PACIENTOM GALAKLINIK

STAČIA 3 JEDNODUCHÉ KROKY

1. VYPLŇTE ÚDAJE NIŽŠIE

Tieto údaje použijeme na vytvorenie „odhlášky“ – Odstúpenia od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a „dohody“ medzi nami a vami ako našim budúcim pacientom. Kontaktné údaje potrebujeme k tomu, aby sme vás vedeli kontaktovať o ďalšom postupe.

2. SKONTROLUJTE A ODOŠLITE FORMULÁR

Po jeho odoslaní vám prídu do e-mailovej schránky 2 e-maily. V prvom je „odhláška“ – Odstúpenie od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a v druhom je „dohoda“ – o poskytovaní zdravotnej starostlivosti našou klinikou.

3. DORUČENIE ODHLÁŠKY A DOHODY

Vyplnené dokumenty, ktoré ste obdržali v 2 e-mailoch si vytlačte, podpíšte a originály nám doručte do ambulancie alebo pošlite poštou na adresu sídla Galaklinik, s.r.o.

Formulár údajov pre nových pacientov

    Meno*

    Priezvisko*

    Rodné číslo*

    Email*

    Tel.č.*

    Zdravotná poisťovňa*

    Trvalý pobyt(ulica a číslo, PSČ, mesto)*


    Údaje o doterajšom poskytovateľovi (nepovinné)

    Názov

    Sídlo

    Ošetrujúci lekár