Pediatrická ambulancia

STAŇTE SA NOVÝM PACIENTOM GALAKLINIK

STAČIA 3 JEDNODUCHÉ KROKY

1. VYPLŇTE ÚDAJE NIŽŠIE

Tieto údaje použijeme na vytvorenie DOHOD\ O POSKYTOVANÍ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI medzi nami a vami ako našim budúcim pacientom. Kontaktné údaje potrebujeme k tomu, aby sme vás vedeli kontaktovať o ďalšom postupe.

2. SKONTROLUJTE A ODOŠLITE FORMULÁR

Po jeho odoslaní vám príde do e-mailovej schránky e-mail.

3. DORUČENIE ODHLÁŠKY A DOHODY

Vyplnený dokument, ktorý ste obdržali v e-maily si vytlačte, podpíšte a originál nám doručte do ambulancie alebo pošlite poštou na adresu sídla Galaklinik, s.r.o.

Formulár údajov pre nových pacientov - pediatria

    Meno dieťaťa*

    Priezvisko dieťaťa*

    Rodné číslo dieťaťa*

    E-mail zákonného zástupcu*

    Telefón zákonného zástupcu*

    Zdravotná poisťovňa dieťaťa*


    Údaje zákonného zástupcu

    Meno*

    Priezvisko*

    Rodné číslo*

    Vzťah k dieťaťu*


    Údaje o doterajšom pediatrovi (nepovinné)

    Názov

    Sídlo

    Ošetrujúci lekár